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BULLETIN D’ADHESION à l’association MADA PRO

Je soussigné(e), * Monsieur       * Madame       * Mademoiselle

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Prénom : ……………………………………………………………………………………………………..…..

Date et lieu de Naissance : /.… /.…/………/      à……………………………………………………………

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Code postal : ………………… Ville : …………………………………………………………………………..

Téléphone : …………………………………………….. Fax : …………………………….…………………...

Adresse e-mail : ……………………………………………@…………………………………………………

Déclare :

* Adhérer et cotiser à l’association MADA PRO pour la première année [20 euros].

* Renouveler la cotisation annuelle (uniquement pour les adhérents)  [15 euros].

* Adhérer à l’association MADA PRO en qualité de Membre Bienfaiteur pour un don s’élevant à  ……….. Euros

Mode de paiement :   Chèque       Espèce

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Mode de paiement :   

* Adhérer et cotiser à l’association MADA PRO pour la première année [20 euros].

* Renouveler la cotisation annuelle (uniquement pour les adhérents)  [15 euros].

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Association MADA PRO

Apt 40c SHLMR Route de Montgaillard
97400 Saint-Denis
0692 11 46 46  -  0692 46 69 46

Mr KANY

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